恶性胸膜间皮瘤的疾病治疗

手术在恶性胸膜间皮瘤治疗中的地位仍然不确定。

手术目的是通过去除脏层肿瘤组织以解除压迫所致肺不张。通过去除壁层肿瘤组织可缓解限制性通气不足和胸壁痛。这一过程可通过开胸手术或闭合式电视辅助胸腔镜手术(VATS)来完成，应优先考虑VATS。胸膜部分切除术/剥离术达不到治愈目的，但能缓解症状，特别是对于化学性胸膜固定术无效、且有肺不张综合征的患者。

根治性手术的定义是指从半侧胸廓去除所有肉眼可见的肿瘤。通过胸膜外肺切除术切除整个胸膜、肺、心包膜、膈膜，并进行系统淋巴结清扫，可达到此目的。研究显示，根治术后患者中位生存期为20~24个月，术后死亡率降至5%，而复发率较高，约为50%。

普遍认为恶性胸膜间皮瘤化疗疗效差，有效率小于15%~20%，由于疗效不佳，所以不推荐恶性胸膜间皮瘤患者常规接受化疗。最近，一系列多中心研究结果显示几种新的化疗方法取得了一定的效果。

培美曲塞(胸腔积液metrexed)是多种蛋白强有力的抑制剂，可以抑制包括胸苷酸合成酶和二氢叶酸还原酶等，这些酶都是DNA合成所必需的。一项多中心的III临床研究结果表明，联合用培美曲塞和顺铂长期治疗448例患者其中位生存期(12.1月)比单用顺铂(9.3月)中位生存期长，有效率为41%(肿块缩小至少50%)。

有两项研究采用2,2-二氟脱氧胞嘧啶核苷(将"错误的核苷"整合进DNA)和顺铂联合治疗恶性胸膜间皮瘤，有效率分别为48%和33%，而且症状和生活质量都得到改善。伊马替尼(Imatinib)和吉非替尼(gefitinib)分别阻断血小板生长因子和内皮生长因子的信息传递途径从而达到抑制恶性胸膜间皮瘤生长的作用，但目前尚未得到该两种药物对于恶性胸膜间皮瘤具有确切疗效的证据。

化疗的最佳疗程目前尚不清楚。患者在一线化疗药物治疗后，如果临床症状改善和病情缓解，复发可以再使用相同的化疗方案。

恶性胸膜间皮瘤对传统的放疗方法基本无效。对手术部位进行直接局部放疗能够预防肿瘤播散，放疗还能缓解胸壁疼痛。由于恶性胸膜间皮瘤的播散特性(通常是播散到肺和叶间裂)降低了放疗的疗效。即使受累肺已经切除，放疗的效果也十分有限。对于恶性胸膜间皮瘤患者实施放疗取得相对好的放疗方法是分次照射的改良强化放疗，该法在根治手术后应用其疗效比较可靠。虽然这种方法有助于控制局部复发，但仍有很多患者死于恶性胸膜间皮瘤转移。在胸膜腔内使用放射性胶体和其他形式的短程放疗在理论上是可行的，但结果却令人失望。

在恶性胸膜间皮瘤的生物治疗中，干扰素和白介素是主要的试验性药物。目前，这两种药物的单药疗法未发现疗效，也不推荐在临床试验之外使用。各个临床试验的剂量、给药方法(胸膜内、皮下、肌肉和静脉)、药物类型和疾病分期各不相同，故对这些研究结果的解释需要谨慎。

一些生物靶向治疗在肺癌、结肠癌和乳腺癌中显现出来疗效，但很少有研究适用于恶性胸膜间皮瘤。目前已进行试验的药物包括以下几种。① 沙利度胺(抗血管生成药物):临床试验表明，接受治疗患者疾病稳定时间>6个月，中位生存期为230天。② 贝伐单抗(单克隆抗体，血管内皮生长因子抑制剂):有研究显示，采用顺铂+吉西他滨进行治疗的情况下，如再联合贝伐单抗，并未提高疗效。③ 吉非替尼:研究表明，吉非替尼对恶性胸膜间皮瘤患者没有疗效。④ 伊马替尼:现有研究提示，其对恶性间皮瘤无效。⑤ 厄洛替尼:II期临床研究未观察到患者客观缓解。

关于基因治疗恶性胸膜间皮瘤，一项小样本研究结果表明，6例化疗无效的恶性胸膜间皮瘤患者接受瘤体注射包含有IL-2的牛痘疫苗用以调节免疫反应，最终没有观察到预期的疗效。

光疗指光线作用在光敏药物上发生氧化反应以诱导细胞坏死。尽管远期疗效未明，但它能诱导恶性胸膜间皮瘤细胞数量减少。

几项正在进行的关于抗血管原制剂研究，目标为血管内皮生长因子途径，例如贝伐单抗、反应停、BAY43-9006和PTK787，还有其他恶性胸膜间皮瘤的阻滞剂，包括组蛋白脱酰酶抑制剂超硫基羟氨酸，蛋白质抑制剂、其他组蛋白脱酰酶和毒素标记的抗间皮克隆抗体等都正在用于恶性胸膜间皮瘤治疗的研究中。

最近的研究提示大部分晚期恶性胸膜间皮瘤通过细胞凋亡诱导剂(例如2,2-二氟脱氧胞嘧啶核苷)和免疫治疗相结合来针对抗原呈递细胞(例如使用抗体介导的CD40分子)进行治疗可以治愈。

复发性胸腔积液通过抽出胸液、胸腔内置入滑石粉或手术切除胸膜可以得到最好控制。通常在疾病早期实施胸膜固定术的疗效最好，但是在获得足够的组织用于诊断之前，不能实施胸膜固定术。

恶性胸膜间皮瘤患者疼痛表现各异。局部胸壁受累的躯体疼痛，肋间神经或脊椎受累引起神经痛，器官受累引起播散性多脏器疼痛。疼痛控制困难时，可给患者提供鸦片制剂以持续缓解疼痛(每4小时注射一次吗啡或每12小时服一次吗啡缓释剂)，此时不必再考虑药物的副作用。躯体疼痛通常使用非甾体类抗炎药联合鸦片制剂治疗。神经性疼痛需要抗痉挛药物，例如酰胺咪嗉(立痛定:一种抗惊厥和止痛的药物)或2-丙基戊酸钠(抗惊厥和癫痫药)。有些患者需要更进一步的止痛治疗，如膜内止痛法或神经阻断。

胸腔积液或肿瘤引起肺扩张受限引起的呼吸困难很常见。口服小剂量吗啡对减轻呼吸困难的感觉有效，同时能减轻相关的焦虑。吸氧或许有帮助，但是必须在出现血氧饱和度降低时才能使用。某些可逆性原因引起的呼吸困难去除原因后会取得一定的疗效，例如抽出胸液和纠正贫血等。

社会心理因素在减轻恶性胸膜间皮瘤的症状方面有重要意义。患者通常有愤怒和恐惧表现，且二者常混杂存在，治疗恶性胸膜间皮瘤患者过程要注意到这些因素的综合影响。